今年上半年，筆者參加了農(nóng)工黨中央由陳竺主席和劉曉峰常務(wù)副主席帶隊的調(diào)研組，分別赴北京、浙江、上海、安徽、河南等地，就以“三醫(yī)聯(lián)動”促進公立醫(yī)院改革問題進行的考察調(diào)研。基于考察情況，現(xiàn)分享如下個人體會：

第一，“三醫(yī)聯(lián)動”下的醫(yī)改，應(yīng)率先改革領(lǐng)導(dǎo)體制與推進機制，由黨政一把手負(fù)責(zé)。盡管“三醫(yī)聯(lián)動”在技術(shù)上可行，但實際操作難度很大，所以最好由一個分管領(lǐng)導(dǎo)來統(tǒng)籌。只有在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進機制保障下，“三醫(yī)聯(lián)動”才能更好地發(fā)揮統(tǒng)籌資源、集中力量解決突出問題的作用。上海、福建三明等地的醫(yī)改經(jīng)驗均驗證了這一點。

第二，“三醫(yī)聯(lián)動”下的醫(yī)改，應(yīng)重點落實好政府的保障責(zé)任。目前，政府的保障責(zé)任主要體現(xiàn)在以下幾方面，即蓋房子、買設(shè)備、學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生、離退休人員的經(jīng)費，以及政策性虧損和取消15%藥品加成后的財政補貼。從調(diào)研情況看，一方面，一些地方往往容易忽視政府“6+1”的主體責(zé)任，應(yīng)建立在符合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)劃的基礎(chǔ)上。如沒有搞清楚本地區(qū)需要多少所公立醫(yī)院、多少張床位，就一味追求公立醫(yī)院的規(guī)模擴張、設(shè)備更新，同時又強調(diào)政府職責(zé)履行不到位，錢沒給夠；另一方面，還有許多地方尤其是老少邊窮地區(qū)，地方財政有限，連蓋房子、買設(shè)備的基本保障都無法實現(xiàn)。如安徽省阜陽市縣域每千戶籍人口床位數(shù)僅2.96張，沿淮河三個國家級貧困縣更低，遠(yuǎn)低于全國4.84張、全省3.73張的平均水平。因此，建議繼續(xù)完善國家和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，在嚴(yán)控公立醫(yī)院無序擴張的同時，落實好政府保障責(zé)任；將貧困地區(qū)公立醫(yī)院建設(shè)納入國家專項建設(shè)基金支持；設(shè)立健康扶貧專項資金，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍。

第三，“三醫(yī)聯(lián)動”下的醫(yī)改，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保在控制費用、保障醫(yī)療質(zhì)量、促進分級診療體系的建立與完善等方面的關(guān)鍵杠桿作用。一是要盡快統(tǒng)一醫(yī)保目錄，實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，及時將國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥物和器械納入目錄當(dāng)中；二是要強化醫(yī)保控費功能和對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束作用。在大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，發(fā)揮好醫(yī)保的導(dǎo)向、聯(lián)系和綜合調(diào)控作用，推進分級診療；三是建議由一個專門機構(gòu)來統(tǒng)籌整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合的政策制定與經(jīng)辦管理，解決長期以來基本醫(yī)保由不同部門經(jīng)辦所造成的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題；四是大病保險以及相關(guān)的醫(yī)療救助在醫(yī)院結(jié)算平臺上，要有方便人民群眾的實施方案。

第四，“三醫(yī)聯(lián)動”下的醫(yī)改，應(yīng)努力促使公立醫(yī)院建立新的運行機制。建立能夠維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新的公立醫(yī)院運行機制，是醫(yī)改的重要目標(biāo)之一。其基本邏輯，就是騰籠換鳥；其實現(xiàn)路徑，大概可以分三步走。一是騰出空間，包括加大財政投入，降低大型設(shè)備檢查費用，擠壓藥品、器械在流通領(lǐng)域“水分”，限制醫(yī)生“大處方、大檢查”等過度醫(yī)療行為四個方面。目前來看，主要空間在后兩項。因此，要多措并舉，規(guī)范藥品、器械等的流通和使用環(huán)節(jié)，擠壓流通領(lǐng)域水分，將藥品限價采購和重點藥品監(jiān)控作為抓手，對輔助性、營養(yǎng)性和高回扣藥品重點監(jiān)督，遏制商業(yè)賄賂，以此獲取改革紅利。二是調(diào)整公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重偏低，是造成我國公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的根本問題。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，須在騰空間的基礎(chǔ)上，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則分步驟進行，最終達(dá)到體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的目標(biāo)。三是加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)價格的報銷力度。如果調(diào)整之后的服務(wù)價格沒有醫(yī)保報銷支持，反而會加大群眾負(fù)擔(dān)。總而言之，騰籠換鳥的標(biāo)志就是看醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)是否實現(xiàn)了根本性變化。從調(diào)研情況看，當(dāng)醫(yī)院純醫(yī)務(wù)性收入與藥品、耗材占比接近7∶3時，其收入結(jié)構(gòu)比較符合改革預(yù)期。希望能通過政府的嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)保的精細(xì)化管理，以及醫(yī)務(wù)人員的人事薪酬制度改革配合，早日實現(xiàn)這一預(yù)期。

（作者系農(nóng)工黨中央?yún)⒄h政部調(diào)研處副處長）