下月1日起，江蘇省二級以上醫院門診全面叫停抗生素輸液——

如何走出“吊瓶森林”？

“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這個醫學基本原則，在現實中卻呈逆向順序。大小醫院，輸液室儼然是最忙碌之地，“吊瓶森林”蔚為壯觀。

統計數據顯示，我國每年輸液量達百億瓶，約有20萬人死于輸液藥物不良反應。

向“吊瓶森林”說不。江蘇省在全國率先提出：下月1日起，二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸液。

取消門診輸液，是一次重大醫療糾偏。然而，要改變長期痼疾，又絕非易事。南京市各大醫院作何反應？門診輸液患者會否“移步”急診？衛生主管部門又如何實施監管？本報記者進行了采訪。

年底前，大醫院門診輸液全面叫停

“江蘇是全國第一個全面叫停門診輸液的省份。”省衛計委醫政處工作人員高鵬告訴記者，去年8月，江蘇正式出臺《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（以下簡稱《通知》），提出今年7月1日起，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸液。

據介紹，我國醫療機構抗生素濫用已被關注多年。相關統計顯示，2010年我國平均每人輸液8瓶，門診輸液率高達60%—70%，其中八成左右患者根本無需使用抗生素類藥物。

“出臺《通知》，是為規范臨床用藥，進一步限制抗生素使用量。”高鵬介紹，相關方案被反復討論了很多次。保留兒童醫院和二級以下醫院門診輸液是因施行一項新政，通常會先選擇相對容易實施的人群，兒科是“啞科”，醫護人員多數時候無法和患兒直接溝通，且患兒病情發展相對較快，因此暫時緩一緩。而社區有大量老年慢性病患者，有的疾病的確需要輸液。“應該說，取消門診輸液需要‘循序漸進’，‘一刀切’并不利于工作的推進。”高鵬說。

南京地區多家大醫院已“搶跑”

6月16日，東南大學附屬中大醫院呼吸內科門診，患者錢磊（化名）正將檢查單拿給接診醫生看。他感冒咳嗽已有4天。相關檢查顯示，他肺部感染比較嚴重，口服抗生素藥物無法奏效。隨即，醫生要求他轉診至急診科輸液。

“此前這類病人，明確診斷需要輸抗生素后，我們直接開好醫囑即可，但去年4月1日起，醫院宣布取消門診抗生素輸液，門診醫生已無這一權限。”中大醫院呼吸科主任醫師張曉莉告訴記者，呼吸科門診病人不少都有肺部感染，口服抗生素沒有太大效果后往往有兩種途徑：一是達到住院標準的收治入院；二是轉往急診輸液。

排在錢磊后面的患者武惠芳，也是感冒咳嗽一周且有點低燒。“醫生，咳得整夜睡不好，能不能掛點水消消炎？”武惠芳請求道，但接診醫生看了胸片和相關檢查單后表示達不到輸液指征，之后開了些口服消炎藥。

根據江蘇省確定的時間表，下月1日，是新規執行的起始時間。但記者采訪中發現，南京地區如中大醫院這樣“搶跑”的醫院已有多家。其中，省中醫院是率先在全省“吃螃蟹”的。

該院在2013年底就提出，除呼吸科和普外科部分科室門診醫生外，其他普通門診醫生都不允許開有關抗生素輸液的處方。“靜脈輸液相當于小手術，直接輸液，不符合‘能口服不肌注、能肌注不輸液’用藥原則。”該院醫務處處長、主任中醫師馬朝群說。

省人民醫院從去年10月起，也宣布正式停止門診抗生素輸液，門診上若遇到急性闌尾炎、化膿性扁桃體炎等確實需要輸液的病患就轉往急診。規定實施一個月后，該院門診患者抗生素使用由原來的每天約70人次下降到5人次（轉至急診）。

南京鼓樓醫院本周起將陸續取消門診輸液。相較于其他幾家先行的大醫院，該院的出招更狠，除了停止門診抗生素輸液，還將停掉營養藥、中成藥的輸液。

鼓樓醫院醫務處處長景抗震介紹，取消門診抗生素、營養藥、中成藥的輸液后，若門診遇到非輸液不可的病人就轉往急診。但該院取消門診輸液并非簡單地“一刀切”，還會進行人性化考量，“風濕免疫科病人輸注的有抑制免疫作用的藥物環磷酰胺，雖有可替代的口服藥，但口服藥的價格是輸液藥品價格的幾十倍，很多患者承擔不了。醫生會征求患者意見選擇最佳給藥方式。” 景抗震說。

記者了解到，2000年以來，我國各大醫院的門診輸液大廳如雨后春筍般涌現。諸如感冒之類的普通疾病也要輸液治療的觀念，逐漸形成并根深蒂固。“門診全面停止輸液”的新政如果撬動根深蒂固的就醫理念，當下面臨種種疑問——

主動要求輸液的患者能理解嗎？

“很多時候，并不是醫生要給患者輸液，而是患者主動要求，認為輸液好得快。如果醫生不同意，他們甚至會與醫生發生爭吵。”南京市第一醫院門診部主任王軍說。

記者了解到，某地區的一項調查顯示，10個患者中有6個是主動要求。

門診輸液全面取消，患者會理解嗎？會不會因此與醫生發生矛盾？

“一開始，肯定會有患者不理解。”鼓樓醫院醫務主管藥師顧新告訴記者，啟動取消門診輸液后，該院會在門診大廳等顯眼位置做好相應的宣傳，也會動員醫生在門診做好相關說服工作。

“去年8月，《通知》出臺后，就有患者打電話到委里，抗議這樣‘一刀切’的規定會增加他們的就診麻煩，但我們向他們解釋這是為減少輸液傷害，增加醫療安全保障后，他們最終表示了理解，現在已經沒人打電話質疑了。”高鵬認為，用一種“不方便”讓老百姓養成合理用藥的習慣，未嘗不是一件好事。

如何引導門診醫生順暢執行？

擔心患者有意見、病人流失影響科室收益……取消抗生素輸液后，不少門診醫生都面臨如是障礙。

中大醫院藥劑科主任邵華告訴記者，該院近年來一直在嚴格執行“限抗”，加之已有兄弟醫院兩年前試水在先，最初以為該院推行門診停掉抗生素輸液不會有太大問題。事實上，未執行幾日，不少醫生開始叫屈，“輸液改成口服，治療不能立竿見影；從普通門診轉往急診，患者就診多了一道程序……這些都容易引起患者不滿”。邵華說，當時曾考慮開辟一個綠色通道方便門診與急診間的轉診，但考慮這樣的綠色通道開通后會不可控，最終未予實施。后來，相關科室又提出，科室內感染病人較多，如果一味控制會導致病人流失，希望新規在各科之間區別執行，“如果就此‘開口子’，最后也會不可控，所以最終還是沒讓步。”邵華告訴記者，經過一段時間的“堅守和博奕”，大家慢慢也就接受了，現在運行已非常順暢。

“我們并不擔心醫生在執行上的障礙。”顧新介紹，一直以來，該院有一支經過專業培訓的臨床藥師團隊對醫囑進行審核，“一旦發現用藥過量或用藥不合理，臨床藥師會發揮藥學專業專長與醫生溝通。”顧新說，醫院每個月末通過報表、信息平臺等形式將臨床藥師的“監控”結果在全院公布，報表數據會細到某個醫生用了多少次抗生素，當月的強度是多少。“按照國家標準，門診抗生素使用率不得超過20%，我們早已降至10%左右，經過抗菌藥物專項整治，門診醫生早已形成規范、合理用藥行為。因此，對于新政并不會有什么不適應。”

急診和基層醫院會不會成輸液“第二戰場”？

急診和基層醫療機構不在此次“嚴控輸液”之列，二者會不會成為輸液轉移的“第二戰場”？很多人都對此心存疑問。

邵華介紹，根據國家相關規定，門診抗菌素的使用率不得超過20%，急診則不能超過40%。新政運行之初他們很擔心，門診不能輸液后，急診抗生素的使用率會大幅增加。“但運行一段時間后的統計數據顯示，急診抗生素的使用率還在40%左右，可見大多數患者可以不輸液，口服抗菌藥物是有效的，這也證明，江蘇即將推行的‘新政’是可行的”。

記者在中大醫院看到，該院也沒有專門的門診輸液室，此前門、急診輸液都集中在急診輸液室，共100個輸液位，“門診抗生素輸液取消前，我們平時每日的輸液量為500—600人次，七八月份高峰時達到900人次，現場18個護士都難以應付。”中大醫院輸液室護士長惠曉芳告訴記者，去年4月1日，新規施行當天，該院急診輸液量一下子降至400人次以下，目前日輸液量為300人次左右，“現在每天只需12名護士在輸液室值班，另外6名護士可以調配支援到搶救室工作。”

大醫院的急診不容留“無謂”輸液，基層醫院又如何？

“基層醫院不在取消輸液考核之列，并不意味著在大醫院不能輸液的病人就可以到基層醫院去輸液。”市衛計委基婦處處長劉奇志表示，和大醫院一樣，基層醫院也同樣要嚴控抗生素的使用。為預防“戰場”轉移，市衛計委將對基層醫院抗生素的使用率、使用強度進行嚴格監管。

取消門診輸液

利于推動分級診療

“取消門診輸液并非簡單的治療方式改變，而是就醫理念的一種轉變。”南京醫科大學教授冷明祥告訴記者，在歐美一些國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的“最后給藥方式”，而在中國，其似乎已成一種就醫文化，醫藥不分家的體制導致民眾醫療觀念長期受錯誤引導。取消門診輸液，是在逐步糾偏過去錯誤的就醫理念。

江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔認為，大醫院取消普通門診輸液，一方面是遏制抗生素的濫用，另一方面也是秉承分級分工醫療的不同功能定位的決定。“一般認為，可以在門診輸液治療的疾病，可能多數是‘小毛病’，既然是小毛病，就該到基層醫院去。”胡曉翔說，大量三級醫院的普通門診病人轉向基層，基層機構的用藥品種是否能滿足需求、醫療服務能力能否跟上等都面臨考驗。他同時表示，取消門診輸液后，會有相當一部分患者為避免就診的不方便直接奔向急診掛號，這需要大醫院嚴格把握急診指征，讓急診真正發揮急診的效用。

輸液的風險

一是輸液過程中的不良反應，包括藥物過敏反應和輸液反應，發生率要遠高于口服藥的不良反應。

二是輸液過程中可能存在風險，靜脈通道打開后，各種細菌病毒可能由此入侵。

三是輸液時往往會在液體里加幾味藥，這幾味藥要是配伍不當，對于病患來說也會有危險。

四是容易造成抗生素濫用，醫藥費用支出增加。

南京市部分醫院已停止門診抗生素輸液，患者抗生素使用明顯下降。