《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》昨天發布，這份文件由中央全面深化改革領導小組第二十七次會議審議通過，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發，可見其重要意義。我國新一輪醫改已取得重大進展和明顯成效，但一些體制機制障礙仍然制約醫改推進的步伐。如何以實踐經驗助推醫改再上臺階？《意見》明確，所有公立醫院取消藥品加成，通過規范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。

亮點一

設立醫保基金管理中心試點

整合城鄉居民基本醫療保險制度，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等“六統一”。理順管理體制，統一基本醫保經辦管理，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點機構的協議管理和結算等職能，充分發揮醫保對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用，為聯動改革提供抓手。統一后的醫保經辦機構要加大推進醫保支付方式改革的力度，進一步發揮醫保對醫療費用不合理增長的控制作用。

【解讀】

國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任傅衛分析說，醫療、醫保、醫藥領域的聯動改革，形成合力是當前突破重點難點的關鍵。對此，福建三明市的改革值得學習借鑒。三明改革必須解決醫保基金透支的巨大風險，改革的路徑是從醫保改起，成立獨立的醫保基金管理中心，承擔基金管理、醫療行為監管、藥品采購等綜合性職能，實現功能和職能的整合。在基金管理上整合城鄉醫保，實行全市統籌，集中基金使用。

醫保基金管理中心在藥品限價采購、配送與結算、價格談判方面發揮主導作用，成為三醫聯動的執行平臺。從醫藥入手，采取醫保基金集中支付的限價采購、控制藥品不合理使用、打擊醫藥領域腐敗行為等綜合措施，強力壓低藥品虛高費用，獲得改革紅利。從醫療落地，提高醫療服務價格、優化收支結構，改革醫院管理和績效考核機制，實行全員年薪制，破除公立醫院逐利機制。

亮點二

穩妥推進醫療服務價格改革

按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑逐步理順醫療服務價格。積極穩妥推進醫療服務價格改革，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。

【解讀】

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年表示，按照要求，價格調整要重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，并做好與醫保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。通過綜合施策，逐步增加醫療服務收入在醫院總收入中的比例，建立公立醫院運行新機制。

2012年7月以來，北京先后在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院五家醫院試點“醫藥分開”為核心的改革，取消15%的藥品加成、掛號費和診療費，增設醫事服務費。而今年10月，北京市衛生計生委相關負責人介紹，藥品價格實行零差率后，藥品總費用下降了20%至30%，5家醫院的經驗將得到推廣。

亮點三

落實公立醫院藥品分類采購

區分藥品不同情況，通過招標、談判、直接掛網、定點生產等方式形成合理采購價格。堅持集中帶量采購原則，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，由省級藥品采購機構集中招標采購。公立醫院綜合改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。鼓勵跨區域聯合采購和專科醫院聯合采購。實行醫用耗材陽光采購，開展高值醫用耗材、檢驗檢測試劑和大型醫療設備集中采購。對部分專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制。談判結果在國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上公布，醫院按談判結果采購藥品。做好與醫保支付政策的銜接，按規定將符合條件的談判藥品納入醫保合規費用范圍。

【解讀】

因各地普遍反映專利藥品和獨家生產藥品缺乏市場競爭，價格偏高，國際通行的做法是在推進公立醫院藥品集中采購過程中，采取統一談判的方式，把價格降至合理區間。因此，國家提出分類采購的新思路，要求對部分專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制。國家衛生計生委在今年5月份曾公布了首批國家藥品價格談判結果。其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯，非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼。談判藥品價格降幅十分明顯，替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼3種談判藥品降價幅度分別為67%、54%、55%。

各地對于將國家談判藥品納入醫保的進展情況不同，目前多數省份已經將這三類藥物納入新農合和大病保險范圍，但城鎮職工醫保和城鎮居民醫保還尚未納入。北京已經將這三類藥物納入新農合。

亮點四

簽約家庭醫生建醫療聯合體

組建以家庭醫生為核心、專科醫師提供技術支持的簽約服務團隊，向居民提供長期連續的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。優化簽約服務內涵，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，促進基層首診。組建醫療聯合體。按照政府主導、自愿組合、區域協同、方便群眾的原則，以資源共享和人才下沉為導向，建立醫療資源縱向聯合體，提升基層服務能力。在醫療聯合體內部明確城市三級醫院、二級醫院和基層醫療衛生機構的責權利關系，簽訂雙向轉診協議，健全相關管理、運行和考核等機制。

【解讀】

梁萬年說，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1＋1＋1”的組合簽約服務模式，簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若到組合外就診須由家庭醫生轉診，引導居民改變就醫習慣，形成合理就醫秩序。

《北京市“十三五”時期衛生計生事業發展規劃》提出，未來5年，本市將實現醫聯體服務全覆蓋。醫聯體內的三級醫院，需預留30%的號源用于社區預約轉診。基層診療人次占全市總診療人次的比例不低于65%。醫聯體內醫院及社區衛生服務中心的影像和檢驗結果，實現互認。醫聯體核心醫院全部開展遠程醫療服務，社區高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢病常用藥品種與核心醫院對接。到2020年，本市成立不少于50個醫聯體，實現轄區居民醫聯體服務全覆蓋，醫聯體內三級大醫院預留30%號源用于社區預約轉診。醫聯體內向基層醫療衛生機構、慢病醫療機構轉診人數年增長率在10%以上。（記者 代麗麗）