經常有病人抱怨，難道心律失常不算心臟病么？醫生看了半天，說不用吃藥，難道我得的是假心律失常？還是碰到了假大夫？

其實如果把竇性心律失常計算在內，則心律失常的發生率高達100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發生的年齡、時間、種類、持續時間、伴發癥狀的輕重等不同而已。

但需要強調的是，有很多心律失常，真的并不需要積極治療。

受訪人張海澄：北京大學人民醫院心內科主任醫師、北京大學醫學網絡教育學院院長

采訪人：付東紅

心律失常是一種什么病

采訪人：正如大家所關心的，心律失常算不算心臟疾病？

張海澄：心臟疾病是泛稱，包括心臟、血管從結構、功能到電活動異常等一系列疾病。根據先天獲得還是后天發生的分為先天性心臟病和后天獲得性心臟病兩大類，在臨床上也可分為八大類，其中的第七類就是心律失常。所以，心律失常也是心臟疾病。

采訪人：那么什么叫心律失常？

張海澄：通俗地說，就是心臟活動的起源或者傳導障礙導致心臟搏動的頻率和節律的異常。心律失常既可單獨發病，亦可與其他心血管病伴發。其預后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢、是否導致嚴重血流動力障礙有關，也可突然發作而致猝死，亦可持續累及心臟而致其衰竭。

采訪人：心律失常有年齡或人群上的界定嗎？

張海澄：如果把竇性心律失常計算在內，則心律失常的發生率為100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發生的年齡、時間、種類、持續時間、伴發癥狀的輕重等不同而已。曾經有人對一般人群連續監測7天的心電圖，半數左右記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。

治療不治療心律失常，具體情況具體分析

采訪人：幾乎人人都有心律失常，那么心律失常是否需要治療？

張海澄：其實有很多的心律失常真的并不需要積極治療。而臨床上決定一種心律失常是否需要治療，首先要客觀地評估這種心律失常對人體危害的大小與緩急。一般來說，包括以下幾個方面：

（1）心率的快慢：對于心功能正常的人來說，心率在40~160bpm的范圍內都能基本維持人體代謝的基礎需要，而低于40bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動力學影響和臨床癥狀，并使心血管事件的發生率增高。進行長時程監測，晝夜及全天的平均心率水平是最關鍵的指標，當然，有無長時間的心臟停搏也非常重要。

（2）心律失常持續的時間：心律失常的持續時間是其對人體危害性大小的又一重要指標，因為心律失常對人體的危害可隨持續時間的延長而有累積作用。持續的心動過速最終可能會引發心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。

（3）房室分離：心律失常發生時如果存在房室分離，則對人體的影響明顯較大，可以從心電圖上判斷是否存在房室分離。

（4）心臟結構與功能是否正常：同一種心律失常，伴或不伴器質性心臟病能產生顯著不同的影響，心律失常與器質性心臟病對患者的影響既各自獨立、又相互關聯，進而產生兩者的疊加作用，因此，對心律失常的患者，進行超聲心動圖檢查以了解心臟的結構與功能至關重要。

采訪人：哪些心律失常不需要治療？

張海澄：由于抗心律失常藥物應用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至導致新的心律失常出現，因此，能夠分辨哪些心律失常不需要治療顯得尤為重要。不需要治療的心律失常可分為以下三種類型：

（1）對人體危害較小的心律失常：發作次數少（可以間歇幾年發生一次）、持續時間短（每次發作持續幾秒或幾分鐘便自行恢復）、雖持續存在但對血流動力學影響小（心律失常可持續存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態與功能未受任何影響）。

（2）功能性心律失常：自律性異常引起的心律失常多為功能性改變，多發生于心臟結構與功能正常的患者，活動時心律失常反而減少或減輕，屬于可逆病變，一般無需積極治療。

（3）心律失常已無逆轉可能：心律失常多已固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內阻滯、房間阻滯、左或右束支阻滯、一度房室阻滯等。

具體來說，竇性心律失常如病人無癥狀，一般性的竇性心動過緩、竇性心律過速、竇性心律失常、竇房結游走心律等無需積極治療。還有無癥狀或癥狀輕微的各種早搏，比如無明確病因，心臟結構與功能均無明顯異常，越活動越減少或減輕者，很可能為功能性早搏，即使頻發呈二聯律、三聯律，也可僅定期隨訪而不用抗心律失常藥物治療，但應做好解釋工作、消除患者顧慮。對于器質性心臟病變引起的早搏，如無明顯癥狀，對血流動力學無明顯影響且聯律間期又不短時，也無需積極治療。

當各種快速室上性心律失常僅偶然發生（幾個月或幾年發生一次），或發作持續時間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質性心臟病時，也不需服用抗心律失常藥物做預防性治療。這類心律失常包括偶發、短陣的室上速、房撲、房顫等。

一般來說，各種逸搏或逸搏心律多數屬于代償性、生理性的心律失常，不需做針對性治療。

并行心律多發生在非器質性心臟病患者，僅部分患者伴有器質性心臟病，并行收縮和并行心律多不引起血液動力學改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，一般不做針對性藥物治療。

不需要治療，但是需要檢測

采訪人：不治療對心律失常患者有什么好處？

張海澄：對不需治療的心律失常認識水平的提高有著重要的臨床意義，不僅可減少藥物浪費，降低病人負擔，同時還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用、把增加患者死亡的嚴重不良作用等降到最低。

采訪人：心律失常不治療，但是也不意味著可以掉以輕心吧？

張海澄：很多心律失常可以不積極治療，但不等于對之置若罔聞。因為同一種心律失常可能存在明顯的個體差異，例如每天5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數患者每日2萬~3萬次室早在幾年后卻可發生心臟擴大、心功能下降，診斷為心律失常性心肌病。有些心律失常對人體的危害有累積效應，隨著發病時間的延長可從無影響到出現有明顯的影響。

此外，心律失常也可能在不斷發展之中，例如二度Ⅰ型房室阻滯，隨訪觀察幾年后當其發展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時則需要植入起搏器治療。因此，心律失常暫不治療，但要充分重視、密切監測。

采訪人：心律失常患者怎樣算重視，如何檢測？

張海澄：對心律失常最佳的監測是定期做動態心電圖和超聲心動圖的檢查（建議每年一次）。動態心電圖檢查能評估一年中心律失常有無進展與變化，而超聲心動圖則能評估心律失常對心臟的形態與功能有無進一步損害。一旦患者心臟出現擴大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應診斷患者已發生了心律失常性心肌病，并積極給予相應的有效治療。

病人需要注意，在平時就要學會給自己把脈，觀察整齊不整齊，每分鐘跳多少次？在感覺心慌不適時，再自己把脈看齊不齊，每分鐘跳多少次，這對于醫生診斷與治療至關重要，是真正的第一“手”資料。

文/付東紅（北京大學醫學部）