目前，醫藥衛生體制改革已進入深水區，醫改成果亟待鞏固，體制機制障礙亟待破除，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動（即“三醫聯動”）改革已經逐漸成為各方共識，也是下一步醫改工作的重中之重。目前國內探索了多種“三醫聯動”的醫改模式。文章作者認為，福建三明的綜合改革模式、安徽的新農合大病保險模式以及上海的家庭醫生簽約模式有較突出的代表性。

何維

“三醫聯動”改革的問題導向在于：一是醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用。“醫改就是改醫保”，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的癥結。二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實現、醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這應是醫改的體制改革方向。

在改革實踐當中，大家對正確理解和把握“三醫聯動”的目標任務、實施路徑、主要措施等問題，仍是見仁見智，對“三醫聯動”的政策設計與相關規劃仍缺乏宏觀視野。為此，農工黨中央組織調研組陸續赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地開展調研，并在此基礎上形成了若干研判。

我們認為，醫改的主要目標是解決以慢病為主的重大健康威脅與醫療服務供給嚴重不足之間的突出供需矛盾；醫改的核心任務是要盡可能消除城鄉間、區域間醫療衛生資源配置差異，并最大限度提高有限資源的使用效能。近年來，在中共中央、國務院堅強領導下，醫改工作圍繞上述目標任務，以點帶面持續推進，成效初顯。一些醫改試點經驗極大地豐富了我們的改革工具箱，為我們以中國式辦法解決醫改這一世界難題倍添信心。在調研過程中，福建三明市綜合醫改、安徽新農合大病醫保、上海家庭醫生制度均給調研組留下了深刻印象。

三明醫改是“三醫聯動”綜合改革的典型代表

三明醫改起因是城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤風險。作為老工業城市，三明退休人員的比重較高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，職工醫保統籌基金賬面超支7553萬元，實際超支20835萬元，分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元。在此背景下，三明市委、市政府領導同志意識到，建立集醫療服務、醫療保障、醫藥供給于一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔當引領深化醫改的重任。市委、市政府領導集體拿出了打破部門利益藩籬的勇氣與魄力，將三醫職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管。同時，成立了市醫療保障基金管理中心，啟動了“三保合一”的有力舉措。

醫療保障基金管理中心的成立，實質上成為了三明醫改成功與否的重要抓手。一方面，明確了全市所有醫保定點醫療機構的藥品均由該中心負責采購與費用結算，醫院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。另一方面，通過該中心實施重點藥品監控，規范醫療行為，抑制過度醫療，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用。在此基礎上，又打出了“改革醫務人員人事薪酬制度、建立現代醫院管理體系、優化醫療資源合理配置”等組合拳。最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫療受到遏制。堵住浪費、最大限度地擠出藥價虛高水分之后，也騰出了空間來提高、理順醫療服務價格，在更好地體現醫務人員勞務價值的同時，提高了醫藥總收入的含金量。

安徽醫改的“三醫聯動”主要體現在縣級公立醫院改革上，尤其在新農合大病醫保的政策設計上有獨到之處

安徽2003年建立新農合制度，2008年實現全省覆蓋，形成了“省級定政策、市級抓落實、縣級管執行、全省六統一”的體制。“三醫聯動”改革的大部分地區由衛生部門統籌管理，通過組織醫政管理、衛生監督和新農合“三力”協同，嚴格監管；利用全省聯網信息系統，加強對定點醫療機構藥費、檢查化驗費、材料費“三費”通報，嚴密監測；通過省、市、縣新農合中心“三級”督查，嚴厲處罰，達到了基金使用效率最大化和醫療服務質量最優化的目的。

據統計，安徽10余年來累計籌集新農合資金1109億元，支出1015億元，基金支出平穩，并最大程度受益于參合農民。2013年，安徽全面實行了新農合大病保險。對大病患者初次報銷后的個人自付費用超過1至2萬元以上的部分，按“分段遞增”的辦法給予再次補償，上不封頂。大病患者實際補償水平在初次報銷的基礎上平均提高10個百分點以上，平均達到70%至80%，超大額患者接近90%。大病保險由商業保險公司經辦，商業保險公司大病保險信息系統已經實現與新農合信息系統的信息交換、數據共享、互聯互通。到2015年底，新農合大病保險共計補償人次為20萬余人，共計補償金額為9.8億元，為精準扶貧提供了有力的健康支撐。

與此同時，全省26個縣實現了新農合與城鎮居民醫保的兩保合一。完成了180余種常見病的病種付費改革，并將住院即時結報擴大到了省外，與醫療救助有機銜接。“縣域醫療共同體”和分級診療亦得以實施。專家普遍認為，安徽農村居民醫改獲得感實實在在，關鍵還在于大衛生體制對醫保和醫療統一負責。