俗話說，“人吃五谷雜糧，哪有不生病的。”然而，長期以來，“看病難”“看病貴”卻成了百姓通往健康之路的“攔路虎”。無論是醫院的“一號難掛”“一床難求”，還是層出不窮的醫患糾紛和矛盾，無不折射出醫療資源分配不均、醫藥價格居高不下、醫護人員服務不夠規范等諸多問題。

如何有效化解醫患矛盾？如何紓解醫院發展中存在的深層次矛盾？如何確保患者和醫護人員都有更多的“獲得感”？李克強總理在今年的《政府工作報告》中指明了方向：協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

受中共中央委托，全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席陳竺于4月中旬率農工黨中央調研組，赴上海、安徽開展“通過‘三醫聯動’促進公立醫院改革，協同推進新型城鎮化建設”為主題的大考察，為推動“醫改”，促進醫療服務健康、可持續發展建言獻策。

陳竺指出，“三醫聯動”是綜合性改革，應堅持三條原則：一是堅持以改革促發展的原則；二是堅持衛生事業與經濟社會協同發展的原則；三是堅持以滿足人民群眾健康需求為導向進行醫療衛生資源配置的原則。

醫療資源如何沉下去？

“分級診療”為患者精準治療

調研中，一名基層醫生大吐“苦水”：“基層醫生待遇低，病人還不信任你，小病他們扛著，一得大病就直接往大城市跑。”醫生的話從一定程度上反映出大小城市間醫療資源配置的不均，而這也解釋了北京、上海等地的大醫院“一號難求”的真正原因。

無序就醫導致了群眾在“看病難”的同時，也使得不少醫療資源被嚴重浪費，提高了就醫成本，最終造成群眾“病不起”。如何才能避免大醫院時刻處于“戰時狀態”，基層醫院門可羅雀的尷尬情況？

近年來，上海、安徽等地直面無序就醫的沉疴頑疾，通過建立分級診療制度，使大醫院的高水平醫生“下沉”到基層，讓患者在“家門口”就能享受到優質、高效的診療服務。上海全面實施家庭醫生制度，開展以社區衛生診斷為基礎的針對性健康管理，并通過實施社區首診、雙向轉診、合理控費等，使家庭醫生成為居民健康、衛生資源和衛生費用的“守門人”。而安徽則重點打造“醫聯體”，由縣級醫院牽頭，聯合鄉（鎮）、村醫療機構等，實行雙向診療和分級診療，提升縣域醫療服務整體水平和縣域內就診率，從而方便基層百姓就醫，并降低醫療費用。

針對上海全科醫生不足、水平參差不齊的問題，陳竺指出，要加強對全科醫生的培訓力度，“最好所有的三級醫院都開設全科醫學科，讓醫學生到大醫院規培、輪轉，培養他們的‘全科意識’。同時，要暢通渠道，讓三級醫院的部分醫生和醫療資源也‘下沉’到基層去。”

在推進分級診療的過程中，安徽基層醫院面臨著人才流失和經費不足的問題。阜陽市太和縣人民醫院院長唐廷璽建議加大對基層醫院的投入，提升醫院的技術水平和辦醫能力。“基層醫院想要留住人，需要進一步提升醫務工作人員的報酬，而大醫院也別一味‘挖人’，沒有人才難以真正實現分級診療。”唐廷璽說。

醫保究竟保什么？

管錢管人“保”健康

在“全民醫保”時代，醫保基金占醫院收入的七成左右，同時也影響著患者的自付費用；醫保不僅可以調控醫院的診療行為，還引導著群眾的就醫行為。因此，步入“深水區”的醫改，醫保的杠桿作用更加凸顯，直接關系到醫改的制度紅利。然而，現行基本醫保制度卻存在著城鄉分立及各地醫保制度分割的情況，由此衍生出待遇差異、重復補助等一系列弊端，制約了醫保功能的有效發揮。

為了真正發揮醫保“保”的作用，安徽、上海在統籌城鄉醫保以及醫保支付方式上進行了改革和探索。目前，安徽有26個縣（市、區）城鎮居民醫保并入新農合制度統一管理，其中不少縣已實現城鄉居民基本醫保整合，既提高了效率，也降低了參合群眾的大病治療費用。同時，安徽全面實施大病保險，并于2015年實現全省全覆蓋。上海則充分發揮醫保支付制度的調節引導作用，通過逐步探索專科按病種、基層按人頭等付費方式，以及探索醫保梯度支付辦法，有序引導就醫行為。

針對安徽省實施的大病保險，全國政協常委、農工黨中央專職副主席何維指出，“所謂大病保障，要讓大病保險包括醫藥救助，在醫療平臺結算上有所體現。要看基本醫保保多少，大病醫保保多少，并實現一次性結算，從而最大化方便百姓。”

安徽省財政廳副廳長朱艾勇建議，要加快推進基本醫保管理部門和經辦機構合并，同時強化調控功能，明確經辦機構的功能定位，強化其在藥品耗材采購、監管醫療服務行為、引導患者就醫行為、加強基金撥付審核等方面的職能。

上海市副市長翁鐵慧指出，醫保不僅要管錢，還要管醫生的醫療行為。要通過醫保的大數據庫，掌握醫生的醫療行為。“將來上海要進一步完善科學的醫保約談制度，并把與醫生的醫保約談數，作為考核醫院的重要指標之一。”翁鐵慧說。

藥品水分怎么擠？

帶量采購讓虛高藥價降下來

百姓之所以“病不起”，和居高不下的藥價直接相關。藥廠生產出來的藥，并非直接賣到醫院，而是要在流通領域層層輾轉，一路加價：首先是一級總代，其次多為私人承包的二級代理商，之后進入醫院還要層層過關，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開方，然后醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價后送進醫院，最后醫院加價國家規定的15%。到患者手里的藥價，經過層層加碼后，可能已經上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍，也難怪患者直呼“看病貴”了。

如何才能讓一直居高不下的藥價降下來？擠掉藥品在流通領域的水分是關鍵。近年來，上海、安徽實施帶量采購，以藥品的“量”換藥價的“降”，收到了一定的效果。2014年底，上海建立了“醫藥采購服務與監管信息系統”（簡稱陽光平臺），并試點帶量采購。目前，上海已有9種基本藥物通過陽光平臺集中招采，藥價平均降幅達60%以上。安徽則實行省級招標、醫療機構聯合帶量采購的辦法。通過全省集中招標，省屬醫療機構和各市分別組成醫療機構采購聯合體，再由省藥品采購平臺發布具體采購信息并最終達成購銷合同，達到了降低藥價的目的。

到目前為止，上海和安徽的帶量采購都僅針對部分藥品。陳竺在調研后指出，帶量采購并不是針對全部藥品。但是，政府要選好藥，選擇百姓需要的藥，增強談判議價的能力。同時，陳竺強調，“醫生的一支筆是非常重要，也就是說，誰能用這些藥。包括臨床藥師在內的醫生，都不能濫用藥，而是要用到真正需要的患者身上，實現精準醫療。”

上海、安徽在推進“帶量采購、量價掛鉤”過程中，都遇到了藥品質量控制問題。為此，兩地有關負責人建議國家層面加快藥品質量一致性評價，從而避免藥品市場上出現“劣幣驅逐良幣”的現象。

現代醫院如何建？

“管辦分開”實現精細化管理

長期以來，我國公立醫院管理行政化傾向嚴重，加之事業單位改革尚未完全落實到位，公立醫院存在效率不高、缺乏活力等諸多問題。

“‘三醫聯動’，歸根到底是讓百姓看病不再難不再貴。在改革的過程中，要建立公立醫院合理的運行機制，實現精細化管理，確保改革落實到位。”國家衛計委體改司司長梁萬年說。

為了激活醫院的辦醫活力，上海、安徽在“管辦分開”上進行了嘗試和探索。上海早在2005年就率先探索市級醫院“管辦分開、政事分開、政資分開”改革，成立了上海申康醫院發展中心（簡稱申康中心），作為國有非營利性的事業法人，投資管理運營市級公立醫院。安徽則建立了縣級公立醫院管理委員會，負責監管醫院的運行。同時，安徽實行醫院院長負責制，落實醫院自主經營管理權，“讓專業的人做專業的事”，使公立醫院的管理更加科學化、精細化，加快建立現代醫院管理制度。

針對醫院的管理和發展，陳竺指出：“現在，大醫院的規模和布局都差不多到位了，下一步的發展不是無序擴張，而是更應該關心全科醫生的培養，同時，要在精細化管理上下功夫。”陳竺強調，醫院要根據項目規劃來科學布局，針對弱勢群體的醫院的布局可以考慮。“在深化醫改階段，需要科學的、精準的決策。可以引入第三方評估機制，實現醫院的健康可持續發展。”陳竺說。