右安門社區衛生服務中心醫生上門為85歲老人查看病情 攝影/記者 張小妹

“醫生是否可以上門提供醫療服務”的話題一直備受關注。本市自2011年起推廣家庭醫生，按照服務協議，家庭醫生對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。然而由于相關的配套條例并不完善，在法律層面也處于模糊地帶，不少家庭醫生“不敢輕易上門”。今年7月，經國家衛計委審批，本市豐臺區率先開展醫生為老年人上門提供醫療服務試點。同月，豐臺區右安門社區衛生服務中心成立了“醫養結合科”，科長張輝等5名醫生及5名護士也在日常門診之余，承擔起為右安門社區老人上門服務的工作。

本報訊（記者 李澤偉）市人大昨天舉行貫徹落實《北京市居家養老服務條例》工作座談會。市衛計委相關負責人透露，在解決居家上門開展醫療服務現行法律矛盾問題上，市衛計委已經得到國家衛計委批復，明確醫療機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫療服務，屬于合法職業行為。本市將確定在東朝海豐四個區開展社區衛生服務機構為居家老人上門服務的試點工作，還將研究居家醫療及護理服務項目收費標準調整。

本市居家養老服務中醫養結合是一個突出的問題，醫療機構和醫生為老人提供上門服務存在政策障礙。市衛計委相關負責人在昨天的座談會上介紹，目前政策取得新突破，市衛計委印發《轉發國家衛計委關于開展居家上門醫療服務有關問題的批復的通知》，明確醫療機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫療服務，屬于合法職業行為。9月開始，市中醫局、各區衛計委按照各自審批權限，指導所登記醫療機構做好有關服務方式登記和變更，并做好監督管理。目前，豐臺區在7個社區衛生服務中心已開展先期試點，制定《社區居家老年人家庭衛生服務管理辦法》，明確服務項目和服務內容，為轄區內高齡、計生困難等家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫療服務。

此外，市衛計委在廣泛征求意見的基礎上，擬定北京市《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，目前已完成市政府法制辦合法性審查，擬以辦公廳名義轉發。

下一步，本市將制定居家醫療服務規范，制定《社區為居家老人提供上門服務目錄》，逐步規范居家醫療和護理服務項目、服務內容、服務規范等，重點針對高齡、失能、空巢和行動不便的老人提供家庭病床服務。還將在豐臺區試點的基礎上，確定在東城區、朝陽區、海淀區也開展社區衛生服務機構為居家老人上門服務的試點工作，制定社區衛生服務機構為居家老人上門服務的試點方案，積極引導居家老年人與社區衛生服務團隊簽約，鼓勵社區衛生服務機構為重病、失能、部分失能等行動不便或確有困難的老年人提供上門巡診、家庭病床、居家康復護理等服務。

樣本

社區醫生上門服務是如何運轉的？

上門醫療服務免費 每次約半小時

昨天上午10點半，右安門社區衛生服務中心主治醫師張輝，中醫科醫生朱莉，以及護士周懷瑾準備好了針管、一次性手套等工具，準備前往開陽里三區的一戶家庭查看老人的身體情況。85歲的老人王志中（化名）患有前列腺癌，需要定期更換尿管。家住5樓且無電梯，讓老人行動非常不便。8月份老人與右安門社區衛生服務中心簽訂了上門服務協議，每周張輝和周懷瑾都會按照約定的時間前往老人家里查看老人的情況。昨天按照老人家屬提出的要求，他們請上了中醫科的朱莉醫生一同前去，為老人把脈問診。

從社區衛生中心到開陽里三區小區步行大概需要8分鐘，10點40分，三名醫護人員帶著醫藥箱來到了王志中老人家里。“老人家，我們來了，您先醒醒，然后平躺到床上來。”朱莉輕輕拍醒坐在椅子上瞇眼的老人。隨后，朱莉蹲在老人床邊開始把脈問診，“老人最近的大便情況怎么樣？對話清楚嗎？吃飯情況如何？”

與此同時，護士周懷瑾在一旁打開了醫藥箱，準備為老人更換尿管。朱莉把脈完畢后，周懷瑾把老人的舊尿管摘下，換上新的尿管。“把這里固定一下，不然老人來回動容易拽掉。”周懷瑾對家屬說。接著，利用家里的衣架，老人順利輸上膀胱沖洗的液體。張輝則與家人溝通了老人的身體情況，并提醒家屬預防老人長期臥床出現壓瘡，“營養也要跟得上，補充蛋白質”，并對家屬提出的問題作了一一解答。

王志中的兒媳對北京青年報記者說，以往每兩周需要更換尿管的時候，她和姐姐就一起攙扶老人到社區醫院去，“我們這兒五樓也沒電梯，老人上下一趟樓特別費勁。”后來得知醫生可以上門服務，他們立即提出了申請，并與社區簽訂了協議，“現在醫生能過來家里換尿管，我們就方便多了，還給測測血壓血糖，挺放心的。”

400名醫護參與上門醫療服務

按照《豐臺區醫養結合促進居家養老服務工作實施細則》，方莊、右安門、宛平、西羅園、豐臺、蒲黃榆、長辛店七個地區選擇轄區內的7個社區衛生服務中心開展醫養結合居家養老服務試點，為高齡不能自理和半自理的老人提供上門服務。為此，豐臺區將整合醫療衛生系統400個編制支持社區衛生服務機構，支持其招聘符合要求的專業人員開展家庭上門服務。這意味著，將有至少400名醫護人員參與到為老上門醫療服務工作中。

以右安門社區衛生服務中心為例，試點初期簽約了20名老人，每次至少一名醫生及一名護士共同上門，按照每位老人每周一次的服務頻率，共有24位醫護人員輪流參與該項工作。但申請的老人數量正在增加，張輝預計，今后每名醫護每日的入戶次數將達到至少3次，才能滿足需求。

最高齡93歲 常規照顧型需求最大

在已簽約的老人中，最高齡的老人已經93歲。北青報記者注意到，盡管60歲以上老人就符合簽約條件，但普遍簽約的老人年齡在80-90歲之間。“這類老人出現生活不能自理或者半自理的情況更多。”張輝說。

根據《實施細則》，上門服務的種類包含三種：“治療型”，即診斷明確，需要在家里進行治療的患者，比如輸液治療；“康復型”，比如腦血管疾病患者的康復；還有就是“舒緩照顧型”，在右安門社區簽訂上門服務協議的老人里，這類需求占到了90%。

“多數需要醫療服務的居家老人都是慢性病或者病后長期照顧的情況，比如更換胃管和尿管，定期測血壓血糖等等，這些也是最占用照看人力的，當然也更符合居家養老的特征，用家庭病床代替住院治療。”張輝說。

每名醫護上門一次補助100元

在張輝看來，王志中這樣的情況，就像把病床搬到了家里變成家庭病床，“家庭病床能夠節約人力和金錢成本，很多身體不好的老人都選擇住院康復，就算在社區住院，僅住院費就一天34塊錢，家屬還得寸步不離。”而社區提供免費上門醫療服務無疑減輕了經濟負擔和家屬照看壓力。

盡管不收取老人的服務費，但是豐臺區建立了家庭醫生上門服務獎勵措施，按照治療型、康復型、舒緩照顧型三種類型服務，每人每年2400元、2400元、4800元的標準，對家庭醫生上門服務給予補貼。同時要求，治療型和康復型患者每年不少于24次上門服務，舒緩照顧型患者每年不少于48次，即平均每周一次。為此，每年財政將投入800萬元，平均算下來，每次入戶服務醫護人員可以有100元的補貼。

調查

社區醫生上門仍面臨三大難題

北青報記者在右安門社區探訪發現，80歲以上老人占到了醫生上門服務對象的多數，該社區醫療機構目前的人手僅可滿足每周30次上門服務，人手相對緊缺。盡管醫生與老人對于該服務都表示認可，但隨著提出申請的老人數量的增加，社區醫生對于未來可能存在的醫療糾紛隱患也有擔憂。

難題一

護士及康復型人才緊張

“現在人手的確緊張，尤其是護士和專科醫生。”張輝介紹說，“申請老人在增加，月底會再簽約一批，大概會達到30人。但是按照目前的人手情況，我們最多也就能承擔40名老人的上門服務工作，每名醫生護士每天入戶3家，每天安排兩組，加上三個服務站承擔了9名老人的工作。”

據悉，右安門地區60歲以上老人數量在9000人左右，首批通過了20位老人的申請，簽訂了《社區居家老人家庭衛生服務協議》，提出申請的老人數量仍逐漸在增加。由于社區醫護本來就短缺，再加上適齡女性醫護人員懷孕等原因，目前右安門社區衛生服務中心的護士相對緊缺，“今年開始我們也在招人，如果能再招來一名護士，會緩解一些。”

“我們社區只有一名康復型醫生，他的壓力更大，只能在下班后上門服務。”張輝說。目前專科醫生相對緊缺，老人提出讓中醫等專科醫生上門的時候，醫生只能擠出時間前去。

難題二

為老人送藥仍有瓶頸

除了提供醫療服務、健康咨詢等，在張輝看來，真正落實醫養結合的居家養老，還需要解決老人的購藥問題。盡管目前試點地區可以由醫生送藥，但要求不得單獨拿病人的醫保卡開藥，且開藥的時候必須有家屬陪同。

“一個臥病在床的老人身邊是不能離人的，開藥就必須由另外的家屬進行，其實還是占用了人力。”張輝說，“醫護人員每周都要從醫院到老人家中一趟，但卻不能給老人帶藥，只能開了處方交由家屬折回醫院開藥。”王志中老人的兒媳也提出了同樣的看法：“我們家是我和姐姐辭職輪流照看老人，如果需要開藥的時候，就必須倆人都在，一個守在老人身邊，一個去開藥，姐姐家在房山，每次過來需要三個小時，買藥也是個問題。”

“如果醫生上門時帶上可能用到的藥品，在家中為老人開好藥并完成結算，就大大節約了時間和人力，當然，這里面還有技術和政策難題需要解決。”張輝說。據悉，目前石景山、朝陽等地區正在試點24小時內送藥上門服務，但對于送藥上門中的醫保結算方式并沒有給出具體的說明。“單獨的送藥上門仍需花費人力，且送藥人員不如醫生專業。”

難題三

存在醫療糾紛隱患

在醫院等常規就醫場所發生糾紛時，尚有第三方調解機構、錄音錄像等設備留存證據，離開醫院進入家庭開展醫療服務，是否會增加醫療糾紛？走訪中北青報記者發現，多數簽約老人及家屬對于上門服務的醫護人員態度都很好。“試點期間我們簽約數比較少，而且雙方自愿免費簽約，家屬對于醫生的這種上門服務還是持感激態度比較多。”但這并不代表不存在糾紛隱患，張輝說，“隨著簽約數的增加，不能否認會有醫療糾紛的出現，我們也有一定擔心。”為此，豐臺區提出，上門醫療服務所存在的醫療風險，將由豐臺區成立的醫療糾紛調解委員會協調處理，或通過司法程序處理。

本組文/記者 張小妹