讀片差異率與“疑病從有”

2016年8月29日起，黃亨平、張曉波、董有睿三位醫生相繼被警方傳喚，配合調查。黃亨平被警方以涉嫌將“非塵肺病”診斷為“塵肺病”，內外勾結，套取國家社保基金的詐騙罪名刑拘，后被取保候審。2017年11月2日，三名醫生先后被警方以“涉嫌國有事業單位人員失職罪”逮捕。

董有睿的代理律師張世國認為，“起初警方只是懷疑他們有利益勾結，和礦工一起騙取國家社保基金，應該是沒有發現這方面的證據，后來就改為失職了。”張世國說，他在閱卷中沒發現醫生有經濟問題。

張曉波的妻子董捷告訴記者，辦案機關認定三位醫生“失職罪”的主要依據是一份鑒定通知書。2017年10月12日，貴州省遵義市播州區公安局下達鑒定意見通知書，稱指派有關人員對張曉波、董有睿、黃亨平做的547人的塵肺病診斷進行了重新鑒定。鑒定意見為其中393人無塵肺病、111人胸片質量不合格，不能用于塵肺病初診；一人性質待定；有塵肺病42人。

這意味著，診斷差異率高達92.3%。據媒體報道，公安機關將上述鑒定和診斷之間的差異認定成是醫生過失造成的結果，并由此計算賠付，認為三位醫生造成了國家3000萬社保資金流失。

三位醫生的家屬不認可警方出具的鑒定書，認為這次鑒定不能排除在確定樣本時有傾向性，人為擴大了診斷差異率，造成了三位醫生“不負責任”的形象，也極大程度影響了案件的定性。

貴州三醫生因診斷“失職”被逮捕，經媒體報道，立刻成為輿論的熱點。

現已關停的綏陽福來煤礦，入口被磚塊、水泥封住。A10-A11版攝影 新京報記者 王翀鵬程

醫學界、法律界更多地把焦點放在塵肺病讀片差異率上。

塵肺病患者的胸片表現為肺部纖維化，“醫生根據纖維化的程度來定期級，主要依據是看纖維化在肺區的范圍和密集程度。”國家安全生產監察管理總局北戴河職業病防治院的主任醫師馬國宣說。

直觀上看，任云凱的胸片和常人無異，只是肺區上多了一些零星的小圓點。這些大小不一的小陰影正是他吸入肺中的煤塵，也是被診斷患有塵肺病的依據。

“判斷是否有塵肺病需要兩個標準，一是小陰影要達到一級密集度，二是陰影要分布在兩個肺區。”上海肺科醫院塵肺科主任毛翎說。但塵肺壹期的小陰影并不明顯，甚至不能用百分比計算，因此產生差異經常在壹期和無塵肺病例之間。

毛翎說，目前包括美國在內的多數國家都使用胸片進行塵肺病篩查、分期、分類。醫生通過閱讀患者的胸片，再參照塵肺病診斷標準，得出診斷結論。由于不同的醫生對診斷標準把握不一，經驗、技術水平不同，讀片結果有差別，診斷結論就會不一樣，這就形成了“讀片差異率”。“即使專家之間診斷也會不完全一樣，這種差異在疾病的臨床診斷上經常存在，只是差異大小的問題。”

一個例子是，礦工王正富曾接受三次診斷，兩次為有塵肺，一次為無塵肺。最早，他被航天醫院診斷為“煤工塵肺壹期”，后因涉嫌騙保，2016年10月被警方要求去貴州省第三人民醫院進行了重新診斷，結果顯示無塵肺。去年10月24日，他自費去貴陽市公共衛生救治中心(貴陽市職業病防治醫院)進行了職業健康檢查。診斷結果顯示，他符合職業病“煤工塵肺壹期”。職業病告知書中還提到，目前該患者因病情反復或病情變化，需住院進一步診治。

王正富和當地村民都堅稱，自2016年10月份之前，他就離開礦上，不再接觸粉塵，只在家放羊。

《全國職業病醫師培訓考核指定教材》統計的數據顯示，在一組專家的讀片中，塵肺病的讀片差異率在18.8%-33.2%，平均為22.5%；而經驗不多的醫生和經驗豐富的醫生之間讀片差異率可達到75.6%。

中國醫師協會法律事務部主任鄧利強說，《職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》中要求塵肺病診斷需要三人以上單數醫生進行集體診斷和診斷機構審核制度，盡量減少人為認知造成的差異。“按照流程，讀片時，三個醫生背對背、流水看片，這意味著醫生們并不知道對方的診斷結果。如果三個醫生都認為沒有問題，片子就通過了，如果覺得有異議，再拿出來討論，根據半數以上診斷醫師的一致意見形成診斷結論。”

“既然塵肺病讀片差異客觀存在，經過警方重新鑒定沒有塵肺的這些人，是否真的沒有塵肺，這也是存疑的。”鄧利強說，鑒于福來煤礦的工人之前在粉塵環境下工作，有接觸史、有癥狀體征，根據《職業病防治法》的要求，應該遵循“疑病從有”原則。“只要不能確定排除，就應該認為是‘有塵肺病’。‘疑病從有’的原則也是為了保護弱勢群體。不能因此就隨意追究醫生的刑事責任。”

鄧利強說，因為塵肺病比較特殊，其他病種可以手術、做活檢、甚至通過其他指標比如血液來印證，但塵肺是沒辦法這樣印證的。“目前只有一種辦法可以不依靠醫生主觀診斷得出結果，那就是”開胸驗肺“。但如果每個懷疑得了塵肺病的人都要經歷開胸驗肺，那就太殘酷了。”

醫生行為是否失職

取保候審之后，張曉波整天躲在家里，不愿見人，也不愿再回憶起過去半年經歷的事情。“他想一會兒哭一會兒，狀態非常不好。”妻子董捷說，“家人也不敢問他這7個月過得怎么樣，怕刺激他。”

黃亨平的狀況也差不多。妻子舒永霞說。回家之后，黃亨平依然吃不下、睡不好，經常頭痛，時常在夜里醒來。有時無意間提起被羈押的事情，說不了兩句話就開始哭，“他難過，還是覺得委屈”。

最近，黃亨平的膝關節疼痛病復發了，疼得厲害，走不了路。但精神狀態好一些，也不再排斥和親人見面，這讓舒永霞感到欣慰。

至于董有睿，據見過他的人說，看上去像一下子瘦了幾十斤。

6月30日，遵義市委宣傳部官方微博稱，播州區人民檢察院正在審查辦理貴州航天醫院三名醫生涉嫌國有事業單位人員失職罪案件，目前案件正在審查起訴期間。檢察機關將嚴格依法辦案，及時公布案件辦理情況。

7月2日，綏陽縣公安局回復稱，案件已經移交檢察機關審理，公安機關不方便接受采訪。

目前，三名醫生仍不能確定回醫院上班的時間。因涉嫌“失職罪”，他們還在等待檢察機關的審查結果。

在刑法中，“失職罪”是指國有公司、企業的工作人員，由于嚴重不負責任或者濫用職權，造成國有公司、企業破產或者嚴重虧損，致使國家利益遭受重大損失，以及國有事業單位的工作人員由于嚴重不負責任或者濫用職權，致使國家利益遭受重大損失的行為。

三名醫生被捕后，他們的家屬均聘請律師作無罪辯護。

董有睿的代理律師張世國說，醫生的職責是通過檢查患者的癥狀得出診斷結論，只有工作不負責任情節嚴重，且對國家利益造成重大損失，才能算失職。

航天醫院副院長朱往文說，涉事的三位醫生平時工作認真負責，他們都是塵肺病診斷小組的骨干，大部分由航天醫院做出的塵肺病診斷都是由三人經手。出于對他們的同情，他曾陪同醫生家屬到公安機關申請取保候審。

三名醫生被羈押后，航天醫院的三百多名職工在呼吁信上簽名蓋章，呼吁依法保護醫生的合法權益。

一位不愿具名的專家說，公安機關將塵肺病診斷和鑒定之間的差異認定為醫生嚴重不負責任，是不了解醫學不尊重科學的表現。

中國醫師協會法律事務部主任鄧利強對保證醫生的職業安全感提出三點建議：“首先醫生和患者都要承認診斷差異率的客觀存在；其次是設立復核機制，在醫生診斷之后由相關醫院再進行一輪復核，盡量減少人為認知造成的差異。第三，不能因為診斷差異率的客觀存在，就隨意追究醫生的刑事責任。”

鄧利強說，如果因為讀片差異率的存在，就認為是給國家造成了損失，這種主張直接造成的結果就是每一位塵肺病醫生都有可能被追溯為犯罪。“誰也不敢保證經自己手診斷的每一張胸片，經別人復核都沒問題，如果某天自己也因為這種情況卷入官司，職業安全感從何談起呢？”