第16屆世界心律失常大會近期將在阿根廷首都布宜諾斯艾利斯召開。大會前夕，由世界心律失常學(xué)會主席、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張澍教授牽頭開展的Improve SCA（改善心臟驟停）結(jié)果在線發(fā)表于《Heart Rhythm》雜志。該研究是一項前瞻性、非隨機國際多中心臨床研究，也是在發(fā)展中國家開展的最大規(guī)模的關(guān)于ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）預(yù)防SCA前瞻性臨床研究。將有助于發(fā)展中國家將有限的醫(yī)療資源更多地應(yīng)用于猝死高危人群，并在一定程度上實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。我們邀請張澍教授對該研究做一解讀。

篩選高危患者 提高治療效能

記者：作為預(yù)防心臟驟停的重要手段， ICD發(fā)揮了怎樣的作用？目前還有何突出的現(xiàn)實問題？

張澍： ICD在預(yù)防心臟驟停中的作用已經(jīng)得到廣泛證實。但在現(xiàn)實世界中，全球范圍內(nèi)ICD應(yīng)用仍然不足，ICD使用過程中仍存在諸多障礙。SCA作為重大心血管疾病的主要死亡原因之一，一直是醫(yī)學(xué)工作者的重大挑戰(zhàn)。數(shù)十年來，針對SCA高危患者的預(yù)防策略和技術(shù)，也在不斷進(jìn)步。

ICD是預(yù)防SCA 最有效的治療手段，分為二級預(yù)防和一級預(yù)防。二級預(yù)防是指針對已經(jīng)發(fā)生過SCA或持續(xù)性室速/室顫（VT/VF）的患者預(yù)防性植入ICD。而對未發(fā)生過SCA，或VT/VF但伴隨高危因素患者預(yù)防性植入ICD則被稱為一級預(yù)防。

然而，在臨床實踐中，ICD應(yīng)用仍存在著很大的改善空間。一方面，在世界范圍內(nèi)，尤其是在發(fā)展中國家，存在ICD應(yīng)用不足的問題。在美國，每百萬人口植入量為280臺；在中國，這一數(shù)據(jù)僅為4.3臺。另一方面，ICD 一級預(yù)防效能不高也是突出的問題，因一級預(yù)防植入ICD的患者，只有三分之一的ICD發(fā)揮了作用。因此，如何有效篩選真正高危的患者，提高ICD治療效能，都是目前急需解決的問題。

SCA研究初衷：探索1.5級預(yù)防

記者：您能簡單介紹一下此次進(jìn)行的Improve SCA研究嗎？

張澍：由中國專家開創(chuàng)性地提出了1.5級預(yù)防的概念，嘗試在符合SCA一級預(yù)防的患者中，再篩選出符合SCA相關(guān)4個風(fēng)險因素的患者，這就是2014年啟動Improve SCA研究的初衷。

Improve SCA研究旨在評估ICD對符合1.5級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)患者的療效。入選標(biāo)準(zhǔn)為18歲以上符合指南規(guī)定ICD/CRT-D植入Ⅰ類適應(yīng)證的一級預(yù)防及二級預(yù)防患者。

1. 5級預(yù)防是在一級預(yù)防的基本條件下，再符合以下4項危險因素當(dāng)中的一項：伴有暈厥或先兆暈厥、非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）、頻發(fā)性室性早搏（PVCs）、左室射血分?jǐn)?shù)偏低（LVEF<25%）的一級預(yù)防患者。1.0級預(yù)防的定義為不含以上4項危險因素的一級預(yù)防患者。患者入選后每6個月隨訪一次，直至研究結(jié)束。

研究在全球17個國家或地區(qū)的86個中心共納入3889例可分析受試者。其中，二級預(yù)防植入ICD者1066例，二級預(yù)防未植入者127例，1.5級預(yù)防植入者1068例，1.5級預(yù)防未植入者845例，1.0級預(yù)防植入者331例，1.0級預(yù)防未植入者452例。平均隨訪時間20.8±10.8個月。

在隨訪過程中，共收集到4870例ATP/Shock治療的VT/VF事件。其中，4205例（占比86.3%）為恰當(dāng)治療事件。結(jié)果顯示，1.5級預(yù)防組首次ATP/Shock恰當(dāng)治療的VT/VF事件發(fā)生率，顯著高于1.0級預(yù)防組。

相較于未植入患者，1.5級預(yù)防ICD植入組患者全因死亡率降低49%。其中，未植入組3年全因死亡率為24.4%，植入組為14.4%，提示1.5級預(yù)防組每多救活一人需要治療的人數(shù)為10人。在1.0級預(yù)防患者中，未植入組3年內(nèi)全因死亡率為10.4%，植入組為7.9%，提示1.0級預(yù)防組每多救活一個人需要治療的人數(shù)為40人。

由于該研究納入的受試者中非缺血性心肌病患者占比較高，因此，在非缺血心肌病患者中進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示，在非缺血性心肌病患者中VT/VF事件發(fā)生趨勢與整體相近。相較于未植入患者，非缺血性心肌病1.5級預(yù)防植入患者全因死亡率顯著降低44%。

發(fā)展中國家大型ICD研究數(shù)據(jù)不再空白

記者：Improve SCA研究將產(chǎn)生怎樣的影響？

張澍：該研究結(jié)果提示，1.5級預(yù)防組患者首次VT/VF事件的發(fā)生率顯著高于1.0級預(yù)防患者。接受ICD植入的1.5級預(yù)防患者相較于未植入患者，其全因死亡率降低近半。在非缺血心肌病患者中也觀察到了類似的結(jié)果。

該研究結(jié)果彌補了亞太國家和發(fā)展中國家既往缺乏的大型ICD研究數(shù)據(jù)，將對亞太地區(qū)及發(fā)展中國家患者的心臟性猝死危險分層提供重要的研究依據(jù)，有可能制定更適合我國和本地區(qū)的心臟性猝死防治指南，對進(jìn)一步加強心臟性猝死的預(yù)防，促進(jìn)和合理應(yīng)用ICD，都將產(chǎn)生重要的影響。

【專家簡介】

張澍，全國政協(xié)委員、國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授,博士生導(dǎo)師,心律失常中心主任。（《健康報》記者 鄭穎璠）