醫(yī)保杠桿：

報(bào)銷(xiāo)級(jí)差低 分級(jí)待撬動(dòng)

推動(dòng)分級(jí)診療的一項(xiàng)重要抓手是“拉開(kāi)醫(yī)保支付比例”。當(dāng)前，全國(guó)多地衛(wèi)生部門(mén)紛紛推行“患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診消費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例高于在大醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例”的政策，通過(guò)醫(yī)保杠桿，引導(dǎo)患者分流下沉至基層就診，以此撬動(dòng)分級(jí)診療。然而，北京市醫(yī)管局一位負(fù)責(zé)人坦陳，現(xiàn)實(shí)情況比較復(fù)雜，一些患者并不“買(mǎi)賬”。

記者表示，醫(yī)保杠桿效果不盡人意的原因在于，一是醫(yī)保支付級(jí)差低，即不同等級(jí)醫(yī)院間的報(bào)銷(xiāo)比例額度差別不大。根據(jù)起付點(diǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有些地區(qū)三、二、一級(jí)醫(yī)院可報(bào)銷(xiāo)比例的最大級(jí)差不過(guò)10%。患者楊憲勝說(shuō)：“報(bào)銷(xiāo)差別沒(méi)多大，我寧可多花點(diǎn)兒錢(qián)，也得去醫(yī)療技術(shù)水平高的大醫(yī)院看病。”

二是醫(yī)保支付亟須實(shí)現(xiàn)真正意義上的統(tǒng)籌。趙國(guó)光等受訪者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保類(lèi)別眾多，“藍(lán)本”“城鎮(zhèn)職工”“一老一小”“新農(nóng)合”……各類(lèi)別層級(jí)跨度大、地域范圍廣，異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不同且尚未互通，難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，值得探索的工作還很多。

發(fā)揮醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的杠桿作用、真正撬動(dòng)分級(jí)診療，就要嚴(yán)格執(zhí)行基層首診報(bào)銷(xiāo)制度。目前，我國(guó)一些地區(qū)已出臺(tái)并實(shí)施“越級(jí)就診不予醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)”等規(guī)定，除危重癥及專(zhuān)科患者外，所有跳過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越級(jí)到大醫(yī)院首診住院的新農(nóng)合患者，原則上不予報(bào)銷(xiāo)。

“優(yōu)化并適度拉開(kāi)基本醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)院間的報(bào)銷(xiāo)比例級(jí)差，對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療事半功倍。”受訪專(zhuān)家建議，各級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例級(jí)差不應(yīng)低于15%，特別要拉大常見(jiàn)病在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷(xiāo)比例，將基層住院報(bào)銷(xiāo)比例提至90%以上。“真正降低自付比例，患者才有足夠積極性到社區(qū)醫(yī)院首診。”

推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，更是撬動(dòng)分級(jí)診療的關(guān)鍵。為減少患者“跑腿”“墊資”，人力資源和社會(huì)保障部10月9日發(fā)布通知，提出加快推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，2017年開(kāi)始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，通知要求確保明年開(kāi)始基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，2017年底，基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

北京與河北兩地社會(huì)保障部門(mén)近日簽署《推動(dòng)人力資源和社會(huì)保障深化合作協(xié)議》，將互認(rèn)9075家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在京冀兩地長(zhǎng)期駐外和退休后異地安置的醫(yī)療參保人員，今后可互認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。

更深層次的探索也已經(jīng)開(kāi)始。《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》提出，可開(kāi)展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。